Харта за работа с клиенти

ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА

ЗК „Лев Инс“ АД

ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ

1. ОСНОВНИ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. С тези Вътрешни правила се регламентира дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори.

1.2. Правилата не се прилагат за уреждане на претенции за застраховки на големи рискове.

2. ЗАДЪЛЖЕНИЕ ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

2.1. Застрахованите са длъжни да уведомят застрахователя за настъпване на застрахователно събитие в срока, указан в Общите условия по съответния вид застраховка, считано от деня на узнаване за настъпване на събитието, а именно:

• Застраховка “Каско” – 24 часа при “Кражба” или “Грабеж” на МПС, 72 часа при „Пожар” на МПС, а за останалите застрахователни събития – най-късно до 5 /пет/ работни дни;
• Задължителна застраховка “Гражданска отговорност на автомобилистите” – 7 дни от узнаване на обстоятелствата, които биха могли да доведат до възникване на гражданска отговорност или за предявени искове или за плащания, които е извършил. Това правило не се отнася за третите увредени лица.
• Застраховка “Имущество” – 24 часа при настъпване на застрахователно събитие по клаузи „К1” – Кражба чрез взлом и/или „К2” – Грабеж и в срок до 3 дни за всички останали рискове.
• Застраховка “Карго” – 3 дни;
• Застраховка “Злополука ”- 7 дни;
• Застраховка “Медицински разноски в чужбина” – не по-късно от 7 дни след завръщането в България (ако не се ползва асистънс - услуга); Незабавно, на  телефони, посочени в застрахователната полица, се уведомява асистиращата компания, при ползване на асистънс услуга;
• Застраховка “Обща гражданска отговорност” – Застрахованият следва да уведоми Застрахователя за настъпване на събитие, което може да доведе до евентуална претенция за обезщетение от трети лица, в рамките на 7 календарни дни от узнаването за това. Застрахованият е длъжен в 7 ( седем ) дневен срок да уведоми Застрахователя за предявени срещу него искове от увреденото лице.
• Застраховки “Разни финансови загуби”, “Кредити” и “Гаранции” – до 7 дни от датата, на която се счита, че настъпва застрахователно събитие (настъпил падеж по погасителен план и неплащане от страна на длъжника + договорен период за изчакване);
• Застраховка на селскостопански култури – до 5 дни;
• Застраховка на селскостопански животни – до 3 дни;

2.2. Застрахователят има право да откаже плащането, ако застрахованият не е изпълнил задълженията си в сроковете по т.2.1, с цел да се попречи за установяване на обстоятелствата, при които е настъпило събитието и/или размера на вредите, или неизпълнението е направило невъзможно установяването им от застрахователя.

2.3.Уведомяването трябва да се извърши писмено, като се попълни и изпрати на застрахователя (в ЦУ или агенция) попълнена бланка “Уведомление за настъпило застрахователно събитие” (формата е  приложена към застрахователния  договор). Уведомяването може също така да се извърши по факс или на e-mail, или чрез обаждане на телефон на мобилната група. Уведомлението се завежда в специален дневник и се удостоверява с входящ номер и дата.

• Задължението по т.2.1. не се отнася за третите увредени лица.

3. ПРЕДЯВЯВАНЕ И ПРИЕМАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ    

3.1. Застрахователните претенции се предявяват писмено заедно с или след извършване на уведомлението. Предявяването на претенцията не е ограничено със срок, но застрахователят може да откаже плащане, ако забавянето е довело до невъзможност да се установят обстоятелствата, при които е настъпило събитието и/или размера на вредите.

3.2. Застрахователят завежда всяка претенция в отделен регистър за съответния вид застраховка. В регистъра се записва датата на предявяване на претенцията и срещу нея - уникален номер, с  който се удостоверява всяка заведена претенция;

3.3. Уникалният номер (номер на щета) и датата на приемането на претенцията се предоставят на потребителя на застраховката.

3.4. При приемане на претенцията, служителят на застрахователя е длъжен да уведоми писмено потребителя на застраховката за всички доказателства, които той следва да представи за доказване основанието и размера на претенцията си.

3.5. Ако служителят, приемащ претенцията, установи при предварителния преглед на документите, че е налице основание да се откаже плащане: напр. поради това, че лицето, предявило претенцията не е потребител на  застраховката, няма права и няма правомощия; застрахователният договор не е в сила към датата на събитието; не е настъпил покрит риск или е налице изключение от покритието или е налице друго основание за отказ, той е длъжен да уведоми за това лицето, но няма право да откаже завеждане на претенцията в специалния регистър. При всички случаи, Дружеството се произнася окончателно в предвидените в тези правила ред и срок.

4. СЪБИРАНЕ НА ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА УСТАНОВЯВАНЕ НА ОСНОВАНИЕТО И РАЗМЕРА НА ПРЕТЕНЦИИТЕ

4.1. Доказването на настъпило застрахователно събитие и размера на вредите е задължение на застрахования. За изпълнението му застрахованият е длъжен:

4.1.1. да представи на застрахователя документите, изискуеми по общите условия за съответния вид застраховка, съгласно приложение  №1 към този Правилник.

4.1.2. да представи допълнително поисканите от застрахователя документи, пряко свързани с настъпване на събитието, изискани в съответствие с чл.105 ал.3 и 4 от КЗ;

4.1.3. да запази застрахованото имущество във вида, в който се намира при настъпване на застрахователното събитие;

4.1.4. да осигури на застрахователя възможност да извърши оглед на увреденото от застрахователно събитие имущество.

4.2. Когато претенцията е предявена от застраховано лице, застрахователят го уведомява за допълнителните доказателства (които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, но са пряко свързани със събитието и са необходими за установяване на основанието и размера на неговата претенция), най-късно в срок 45 дни от представянето на доказателствата, определени със застрахователния договор.

4.3.Когато претенцията е предявена от увредено лице по застраховка „Гражданска отговорност“ или от трето ползващо се лице по други застраховки, застрахователят го уведомява за доказателствата, които то трябва да представи за установяване на основанието и размера на претенцията си.  Допълнителни доказателства може да се изискват само в случай, че необходимостта от тях не е можела да бъде предвидена към датата на завеждане на претенцията и най-късно в срок 45 дни от датата на представяне на доказателствата, изискани по изречение първо.

4.4. Не се допуска изискване на доказателства, с които потребителят на застрахователната услуга не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, за които може да бъде направена благоразумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията.

4.5. Служителите на застрахователя са длъжни да разяснят на потребителя на застрахователна услуга  за правата му по чл.106 от Кодекса за застраховането, във връзка с установяването на застрахователно събитие и вредите, причинени от него (право на информация от страна на органите на Министерството на вътрешните работи, разследващите органи, другите държавни органи, личния лекар, лечебните и здравните заведения и лицата, които имат право да удостоверяват настъпването на обстоятелства, както и заверени преписи от документи) и да им оказват съдействие за получаването на тази информация.

4.6.Представянето на доказателства се удостоверява с подпис на служител на застрахователя върху опис, приложен към преписката. Копие от описа се дава на застрахования.

5. ОГЛЕД И ОЦЕНКА НА ПРИЧИНЕНИТЕ ВРЕДИ

5.1. За установяване на събитието и размера на щетите, се извършва оглед на увреденото имущество. Огледът се извършва от комисия, състояща се от представител на застрахователя (експерт) и потребителя на застраховката (или надлежно упълномощен негов представител). По преценка на Застрахователя, при огледа може да се привлече и вещо лице, като направените разноски са за сметка на Застрахователя.

5.2. В случай, че Застрахованият не е съгласен с направената оценка, той може да използва вещо лице за своя сметка. Когато има различия в двете оценки и не се стигне до споразумение, се избира трето вещо лице от двете страни, като разноските за него се поделят. Неговото заключение е окончателно. При непостигане на съгласие, случаят се отнася в съда от неудовлетворената страна.

5.3. Констатираните увреждания се описват, като описът се изготвя в три екземпляра – първият се прилага към образуваната преписка по щета, вторият се дава на застрахования, а третият – на вещото лице за извършване на оценка. “Опис-заключението” се подписва от всички членове на комисията.

• При извършването на огледа, събитието се документира със снимков материал.
• Въз основа на огледа се извършва оценка на вредите. За извършване на оценката, ако това е необходимо, се ползват вещи лица.

6. ОКОМПЛЕКТОВАНЕ НА ПРЕПИСКИТЕ  И ОПРЕДЕЛЯНЕ РАЗМЕРА НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА

6.1. Всяка преписка по щета се окомплектова с:

6.1.1.    опис на всички поискани от застрахователя и представени от потребителя на застрахователната услуга документи;

6.1.2.    документите, представени от потребителя на застрахователната услуга;

6.1.3.    заключенията на комисията, извършила оглед на вредите и на други експерти и вещи лица;

6.1.4.    сравнителни експертизи и изчисления на размера на вредите;

6.1.5.    документи и становища, получени от компетентните органи по случая;

6.1.6. Доклад, с предложение за размера на застрахователното обезщетение или с предложение за отказ за изплащане на такова.

6.2. Обезщетението по застраховката „Гражданска отговорност“ на автомобилистите се определя от застрахователя на виновния застрахован по условията, реда и  Наредба № 24 от 08.03.2006 г. за задължителното застраховане по чл.249 ал.1 и 2 от Кодекса за застраховането и методиката за уреждане на претенции за обезщетения на вреди, причинени на МПС (ДВ бр. 25 от 24 март 2006 г.)

6.2.1. Настъпването на застрахователно събитие по задължителната застраховка „Гражданска отговорност“ на автомобилистите се доказва със съответните документи по Закона за движението по пътищата, Правилника за прилагане на Закона за движението по пътищата и другите подзаконови нормативни актове по неговото прилагане, както и с друг документ, издаден от органите на Министерството на вътрешните работи или на съдебната власт.

6.2.3. В случаите, при които гражданската отговорност на застрахованите се определя от съдебните органи, след влизането в сила на присъдата или решението правоимащите задължително представят на застрахователя заверен препис от влезлите в сила съдебни актове заедно с мотивите и изпълнителен лист в оригинал.

6.2.4. При смърт или телесни увреждания на трети лица обезщетението се определя от застрахователна експертна комисия към застрахователя на виновния водач или по съдебен ред. ЗМЕК работи по Правилник, приложение №2 към тези Вътрешни правила.

6.3. Обезщетението по другите видове застраховки се  определя при спазване на следните принципи:

6.3.1. при вреди на застраховано имущество обезщетението не може да надвишава действителната стойност на увреденото имущество.  Действителната стойност на увреденото имущество се определя от експертна комисия на застрахователя и не може да бъде по-голяма от пазарната му стойност към деня на настъпване на събитието.

6.3.2. когато имуществото е застраховано за застрахователна сума, по-висока от действителната стойност, застрахователят отговаря до действителната стойност, като не е длъжен да върне премията за частта на надзастраховане, освен ако застрахования е бил добросъвестен.

6.3.3. когато имуществото е застраховано за застрахователна сума, по-ниска от действителната стойност, застрахователят изчислява обезщетението по пропорционално правило.

6.3.4. когато застраховката е с уговорка “срещу първи риск” се изплаща пълния размер на вредата, но не повече от договорената застрахователна сума;

6.3.5. когато застраховката е с уговорка за плащане по възстановителна стойност, се изплаща пълния  размер на вредата, изчислена като цена на възстановяване на имуществото от същия вид, в това число всички присъщи разходи за доставка, строителство, монтаж и други, без прилагане на обезценка.

6.3.6. Застрахователят изплаща и необходимите и целесъобразни разноски за спасяване на увреденото имущество, в това число и транспортни разходи, както и тези за товарни и разтоварни дейности в рамките на застрахователната сума.

6.4. При изготвяне на доклада по т.6.1.6, компетентният служител на застрахователя е длъжен да се убеди, че претенцията е доказана по основание и размер, а именно че:

6.4.1. застрахователният договор е в сила към датата на събитието;

6.4.2. дължимите премии са платени;

6.4.2.1. когато застрахователното събитие е настъпило преди застрахователната премия да е издължена изцяло от застрахования, застрахователят чрез съответния свой служител може да удържи размера на неиздължената премия от размера на застрахователното обезщетение

6.4.3. застрахователното събитие се покрива по договора и няма основание да се приложат изключения;

6.4.4. няма нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, които дават основание да се откаже плащане;

6.4.5. всички описани вреди подлежат на обезщетяване;

6.4.6. няма подзастраховане;

всички необходими документи по преписката по щетата са представени.

6.5. Оценката на щети по застраховка “Каско на МПС” се извършва, при спазване на посочените в този раздел, принципи и при Специални правила – приложение №3.

7. ОТКАЗ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ

7.1. Отказ за изплащане на обезщетение се прави при наличие на едно или повече от следните обстоятелства:

7.2. застрахователният договор не е бил в сила към датата на събитието;

7.3. застрахователното събитие не се покрива по договора или се дължи на изключен риск;

7.4. налице е съществено нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, което е предвидено в застрахователния договор като основание за отказ на плащане на обезщетение;

7.5. застрахованият е отказал да предостави документи, необходими за доказването на основанието за изплащане на обезщетение, ако същите са поискани от застрахователя в съответствие с разпоредбите на чл.105 от Кодекса за застраховането;

7.6. застрахованият е представил документи с невярно съдържание, неистински, подправени или фалшиви документи или по друг начин се е опитал да заблуди или измами застрахователя.

8. ИЗПЛАЩАНЕ НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА

8.1. Обезщетенията се изплащат в 15-дневен срок, след като застрахованият или увредените трети лица са представили всички изискани документи, свързани с установяването на събитието и размера на вредите, но не по-късно от 3 месеца от датата, на която претенцията по застраховката е била заведена.

8.1.2. Когато се установи, че не е налице основание за плащане на обезщетение или че размерът на обезщетението е по-малък от размера, претендиран от увреденото лице, или че основанието и размерът на вредите не са били напълно установени, застрахователят е длъжен в сроковете по т.8.1. да даде писмено мотивирано становище на увреденото лице.

8.1.3. Когато няма основание за отказ за плащането, но определени обстоятелства не са били установени, застрахователят е длъжен да ги посочи заедно с доказателствените средства за тяхното установяване, при спазване разпоредбите по чл. 105 от КЗ;

8..2. При решение за плащане на застрахователно обезщетение, цялата преписка се предава на счетоводството за извършване на плащането. Плащането се извършва по банков път, като начина на плащане се избира от застрахования.

8.3. След извършване на плащането, счетоводството отразява датата и счетоводния документ на двата оригинала на доклада, като задържа единия от тях, а другия остава към преписката по щетата.

9. РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ЖАЛБИ

9.1. Жалби от потребители на застраховки се приемат в деловодството на компанията, като завеждането се удостоверява с поставяне на номер и дата.. Жалби, постъпили в териториалните структури, се препращат незабавно на факс в Централно управление.

9.2. Жалбите  се разпределят за разглеждане от изпълнителния директор. В случай, че се отнасят до основание за отказ, по жалбата се произнася главния юрисконсулт на компанията.

9.3. Писменият отговор на жалбата се разглежда и подписва от изпълнителния директор.

10. СРОКОВЕ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА ПО ТЕЗИ ПРАВИЛА

10.1. Регистрирането на претенция се извършва незабавно при приемането й.

10.2. Оглед на увреденото имущество се извършва незабавно, а ако това е невъзможно – в рамките на три работни дни, от регистриране на претенцията.

10.3. Изчисляването на размера на щетите се извършва до три работни дни от извършване на огледа и представянето на всички необходими документи по преписката.

10.4. Изготвянето на Доклад по щетата се извършва до 5 работни дни от окомплектоването на щетата с всички необходими документи.

10.5. Докладът по т.10.4. се утвърждава или връща за преработване, до два работни дни от представянето му.

10.6. Писмо за отказ се изготвя, съгласува и изпраща до три работни дни от предоставянето на доклад с предложение за отказ.

10.7. Счетоводството плаща по банков път обезщетението в рамките на 2 работни дни от предоставянето на преписка, с подписан от компетентните служители, доклад.

10.8. Отговори на жалби се изпращат в рамките на 5 работни дни от постъпването на съответната жалба на факса на ЦУ или в деловодството.

11. ПРЕДАВАНЕ НА ПРЕПИСКИТЕ ЗА ЗАВЕЖДАНЕ НА РЕГРЕСНИ ИСКОВЕ ИЛИ ЗА АРХИВИРАНЕ

11.1. Приключените преписки по щети, по които има основание за завеждане на регресен иск, се предават на отдел “Регреси” в дирекция “Обезщетения” на ЦУ на Компанията.

11.2. Приключените в ЦУ, преписки по щети, по които няма основание за завеждане на регресен иск, се предават за архивиране след извършване на плащането или изпращане на отказното писмо.

11.3. Приключените в агенциите преписки по щети, по които няма основание за завеждане на регресен иск, се предават за архивиране в ЦУ след извършване на ревизия на ликвидационната дейност в съответната агенция.

12. КОНТРОЛ ВЪРХУ ДЕЙНОСТТ ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ

12.1. Контролът върху дейността по уреждане на претенции се извършва от Дирекция “Обезщетения” и отдел “Ревизии” чрез:

• планови проверки;
• проверки по жалби и сигнали на потребители на застраховки;
• проверява се спазването на този правилник при извършване на ликвидационната дейност изцяло или с представителни извадки.

12.2. Когато представителна извадка покаже нарушения, се извършва пълна проверка.

13. ПОЛУЧАВАНЕ НА ОБРАТНА ВРЪЗКА И ИЗСЛЕДВАНЕ НА УДОВЛЕТВОРЕНОСТТА НА КЛИЕНТИТЕ ОТ ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ

Директорът на дирекция “Обезщетения” е длъжен да направи необходимото за получаване на обратна информация от клиенти, на които са били платени обезщетения. Информацията се събира чрез агенциите, застрахователните агенти и брокери и директно от клиентите.

На всеки три месеца, директорът е длъжен да обобщава събраната информация и да представя доклад до Управителния съвет.